【關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院】

■編者按

2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委第一次明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入管理政策。幾年間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就實(shí)現(xiàn)了從個(gè)位數(shù)到千位數(shù)的增長(zhǎng)。隨著處方藥網(wǎng)售的“開閘”，越來(lái)越多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開始承攬起開處方的業(yè)務(wù)，成為買藥的一種輔助手段。然而，經(jīng)歷了勢(shì)不可擋的爆發(fā)期后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)當(dāng)中的一些問(wèn)題開始顯現(xiàn)，甚至有人以互聯(lián)網(wǎng)診療為名實(shí)施詐騙。《法治周末》記者就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的問(wèn)題展開了調(diào)查。

圖為湖南一家醫(yī)院在走廊上宣傳互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。  劉暢 攝

《法治周末》記者 高原

想購(gòu)買抗生素的患者，只要在線上自述上呼吸道感染就能順利買到藥；因咳嗽網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診，對(duì)方卻是推拿科的醫(yī)生；前一天在平臺(tái)和醫(yī)生自述蕁麻疹病史，第二天就收到了皮膚醫(yī)院的推銷電話……

互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診在方便患者的同時(shí)，隱患也開始顯現(xiàn)。

醫(yī)生的資質(zhì)存疑、患者個(gè)人隱私信息遭泄露等亂象頻出，互聯(lián)網(wǎng)診療該如何進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管？

仍有違規(guī)首診

不得對(duì)首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)是《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中的明確規(guī)定。然而《法治周末》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前仍有互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診平臺(tái)存在違規(guī)首診的情況。

記者在一互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診平臺(tái)隨機(jī)選擇了一位兒科醫(yī)生問(wèn)診，在資料填寫的第二條需要選擇“本次疾病去醫(yī)院就診過(guò)嗎？”在選擇“沒(méi)就診過(guò)”后，依然可以進(jìn)行下一步操作。

平臺(tái)詢問(wèn)“是否需要補(bǔ)充患處、用藥、檢查報(bào)告等圖片”，在未上傳任何病情圖片的情況下，記者就進(jìn)入了付費(fèi)問(wèn)診頁(yè)面，對(duì)話框隱蔽處還出現(xiàn)兩行小字，“如非復(fù)診，僅提供醫(yī)療咨詢服務(wù)”。

不過(guò)，在明確告知醫(yī)生是首診后，醫(yī)生也正常接診，但在隱蔽處會(huì)標(biāo)注“僅提供醫(yī)療咨詢服務(wù)”和“回復(fù)僅供參考”，隨后醫(yī)生正常接診并給出診療意見(jiàn)。

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系教授鄧勇分析：“‘問(wèn)診’和‘醫(yī)療咨詢’對(duì)應(yīng)不同法律關(guān)系，前者對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，后者僅為咨詢服務(wù)。對(duì)于平臺(tái)方常常試圖通過(guò)‘僅供參考，不能替代醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的建議’等聲明避免法律責(zé)任的情況，應(yīng)當(dāng)對(duì)所謂的‘醫(yī)療咨詢服務(wù)’進(jìn)行實(shí)質(zhì)性判斷，即是否以醫(yī)務(wù)人員的名義進(jìn)行了病情診斷并給出治療方案，并不是換個(gè)名頭，即可違反互聯(lián)網(wǎng)首診制度?！?/p>

“秒開”處方藥

在線上平臺(tái)購(gòu)買處方藥已經(jīng)成為很多人的“習(xí)慣動(dòng)作”，不過(guò)，處方藥的特殊之處在于需憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購(gòu)買和使用，無(wú)論是“吃錯(cuò)藥”還是“開錯(cuò)藥”，所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)都很難預(yù)估。

在網(wǎng)購(gòu)處方藥的流程中，患者“自我診斷”，醫(yī)生“對(duì)藥下癥”的現(xiàn)象依然普遍存在。記者在多家購(gòu)藥APP購(gòu)買處方藥，發(fā)現(xiàn)很多購(gòu)藥APP都可以輕松開出處方藥。

在其中一個(gè)購(gòu)藥APP上，記者搜索“阿奇霉素”，在提交訂單后頁(yè)面轉(zhuǎn)向在線問(wèn)診環(huán)節(jié)。在該環(huán)節(jié)中，對(duì)方會(huì)根據(jù)藥品提供適應(yīng)癥名稱供購(gòu)藥人選擇，盡管文字提示為購(gòu)藥人自行選擇線下確診疾病，但該環(huán)節(jié)沒(méi)有任何核實(shí)，購(gòu)藥人可以隨意選擇一項(xiàng)疾病。

在該APP提供的選項(xiàng)中，記者選擇了“上呼吸道感染”，平臺(tái)立即匹配一位來(lái)自新橙門診部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生接診。醫(yī)生迅速發(fā)來(lái)自己的姓名、執(zhí)業(yè)信息、擅長(zhǎng)領(lǐng)域等信息，之后詢問(wèn)是否在線下就診并使用過(guò)訂單中的藥品且無(wú)不良反應(yīng)，是否有其他信息補(bǔ)充，并彈出兩個(gè)選項(xiàng)“確認(rèn)信息，無(wú)需補(bǔ)充”或“需要補(bǔ)充”。

記者選擇“確認(rèn)信息，無(wú)需補(bǔ)充”后，對(duì)方開出一張?zhí)幏?，并發(fā)來(lái)用藥指導(dǎo)，提示用藥注意事項(xiàng)。從問(wèn)診到開方，整個(gè)過(guò)程持續(xù)不到一分鐘，而且問(wèn)診期間醫(yī)生也未核實(shí)所填的任何信息。

通過(guò)企查查搜索，為記者開具藥方的醫(yī)生所在的新橙門診部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，于2020年6月注冊(cè)，2022年9月1日，該醫(yī)院曾因使用兩名非醫(yī)師進(jìn)行診療活動(dòng)遭到行政處罰。不過(guò)，這些并沒(méi)有影響醫(yī)院的業(yè)務(wù)，今年4月，新橙門診部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院又新增了兒科和精神科。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，消費(fèi)者選擇藥物，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨后補(bǔ)方，是各大平臺(tái)網(wǎng)售處方藥的常見(jiàn)路徑。不過(guò)，在2022年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》中規(guī)定，嚴(yán)禁在處方開具前，向患者提供藥品。

同時(shí)，《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》也將處方審核前置，強(qiáng)調(diào)“先方后藥”的銷售流程，希望改變“先藥后方”這一模式。

《新京報(bào)》曾調(diào)查報(bào)道，每開具一張?zhí)幏?，互?lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)就會(huì)有0.6元左右的抽成進(jìn)賬，因此，不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也把目光瞄向了“開處方”。

處方“秒開”的背后，可能引發(fā)一系列危害，如鎮(zhèn)靜劑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，用量不當(dāng)可引起健康損害甚至危及生命；某些退熱止咳藥物甚至可以提煉出成癮物質(zhì)等。

更廣為人知的例子是，頭孢、青霉素、紅霉素等抗生素濫用，可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和人體內(nèi)的菌群紊亂，增大感染風(fēng)險(xiǎn)。

患者信息存安全隱患

在線上健康平臺(tái)咨詢問(wèn)診會(huì)不會(huì)泄露個(gè)人信息，也是多名受訪患者提出的疑問(wèn)。

因?yàn)槟赣H患有蕁麻疹已有10年，北京市的潘月想了很多辦法。北京市幾乎所有的三甲醫(yī)院皮膚科她都帶母親去過(guò)，但是收效甚微，有一次，她在搜索蕁麻疹有無(wú)新藥時(shí)，一家皮膚科醫(yī)院的廣告蹦了出來(lái)。

本著試一試的心態(tài)，潘月把母親的癥狀，發(fā)病時(shí)的照片、吃過(guò)的藥物以及自己的電話號(hào)碼都按照提示填好，沒(méi)想到從那之后，她就頻頻收到皮膚類藥物的短信廣告，甚至有銷售人員在微信上請(qǐng)求加她好友。

“感覺(jué)自己的信息轉(zhuǎn)手就被醫(yī)院賣給了第三方?！迸嗽抡f(shuō)。

此前，工信部曾通報(bào)過(guò)多款互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP在個(gè)人信息收集及使用方面存在嚴(yán)重問(wèn)題，包括超范圍采集個(gè)人隱私信息、未經(jīng)本人同意向他人提供個(gè)人信息、收集與醫(yī)療服務(wù)無(wú)關(guān)的個(gè)人信息等。

中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院教授劉俊海告訴記者：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的提供者，在收集患者個(gè)人信息時(shí)不僅要遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》，還應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》的相關(guān)規(guī)定，明示收集使用信息的目的，并取得患者的同意?！?/p>

“患者授權(quán)手續(xù)極為重要?！眲⒖『Ｕf(shuō)。

劉俊海表示，作為收集患者信息的主體，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在使用患者信息時(shí)，需要獲得患者明確授權(quán)。第三方需要利用該信息時(shí)，必須獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的明示授權(quán)。如涉及對(duì)個(gè)人信息獲取范圍的擴(kuò)大或變化，需要超越互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院原先獲取的患者個(gè)人信息范圍的，需要再次獲得患者的授權(quán)。通過(guò)這三重授權(quán)，才能確保相關(guān)行為的合法性與正當(dāng)性。

“從現(xiàn)行法律框架來(lái)看，如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或經(jīng)授權(quán)的第三方機(jī)構(gòu)在收集患者信息的基礎(chǔ)上，通過(guò)云計(jì)算等技術(shù)將信息轉(zhuǎn)化成醫(yī)療大數(shù)據(jù)，從而使其具有智力成果或經(jīng)濟(jì)價(jià)值屬性，那么該等數(shù)據(jù)可以在知識(shí)產(chǎn)權(quán)等財(cái)產(chǎn)性權(quán)益的框架下予以保護(hù)?！眲⒖『Ｕf(shuō)。

醫(yī)生身份審核不嚴(yán)

如果在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\后，患者對(duì)醫(yī)生的身份存疑，后續(xù)該由誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)責(zé)？

浙江省的何歡咳嗽嚴(yán)重，在某互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)看病買藥的“問(wèn)醫(yī)生”板塊咨詢了一位有著25年從業(yè)經(jīng)歷的資深專家——云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師張樹昆。

吃了張樹昆開的藥后，何歡就感覺(jué)不舒服。因?yàn)椴荒芾^續(xù)在線問(wèn)診，于是她打電話到醫(yī)院，值班人員稱這個(gè)醫(yī)生的專業(yè)擅長(zhǎng)方向是推拿科。

在曲靖市中醫(yī)醫(yī)院官網(wǎng)上，張樹昆醫(yī)生的簡(jiǎn)介為：推拿科主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)應(yīng)用推拿手法、針灸、中藥、微創(chuàng)介入治療肩、頸、腰腿等骨科疾病及各種神經(jīng)性、疼痛性疾病。

何歡找到曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，院方表示張樹昆醫(yī)生是推拿科醫(yī)生，平時(shí)非常忙，不可能去網(wǎng)上接診呼吸科，而互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)方面則表示就是張樹昆本人。

究竟是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了錯(cuò)？最后，經(jīng)過(guò)媒體調(diào)查，張樹昆醫(yī)生承認(rèn)是他的妻子使用他的證件在前述互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)注冊(cè)，他“只是配合”進(jìn)行人臉識(shí)別。

張樹昆表示，他的妻子是內(nèi)科醫(yī)生，在當(dāng)?shù)匾患叶揍t(yī)院工作，是副主任醫(yī)師。他問(wèn)過(guò)妻子后才知道，如果以張樹昆的主任醫(yī)師職稱注冊(cè)，診療費(fèi)更高，醫(yī)生簡(jiǎn)介中的“擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病等情況”也是他的妻子填寫的。

何歡了解到事情的原委后，認(rèn)為該平臺(tái)和張樹昆醫(yī)生都有責(zé)任。而何歡的遭遇并非個(gè)案，在互聯(lián)網(wǎng)投訴平臺(tái)黑貓投訴上，很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP都存在類似的科室錯(cuò)誤標(biāo)注、醫(yī)院錯(cuò)誤標(biāo)注的問(wèn)題。

根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)關(guān)于用戶認(rèn)證的相關(guān)規(guī)定，職業(yè)認(rèn)證屬于個(gè)人認(rèn)證，進(jìn)行醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)證需要提供醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、在職證明等材料，其中在職證明只需胸牌、工牌、官方文件擇一即可。

規(guī)定中有提及年審制度，在獲得認(rèn)證后，有效期為一年，到期自動(dòng)進(jìn)行年審。未通過(guò)年審的，平臺(tái)會(huì)通知用戶補(bǔ)齊材料，逾期未提供或者提供的資料不符合要求的，視為自愿放棄該認(rèn)證，該認(rèn)證自動(dòng)失效。

除了對(duì)醫(yī)生的身份審查不嚴(yán)，醫(yī)生資源缺乏也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不得不面對(duì)的問(wèn)題。

一位醫(yī)療行業(yè)的營(yíng)銷專家告訴記者：“目前在線上較為活躍的醫(yī)生大量來(lái)自層級(jí)較低或偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，這些醫(yī)院在線下病人不多，時(shí)間充裕，因而有動(dòng)力通過(guò)線上問(wèn)診增加收入。水平高一些的大夫幾乎沒(méi)有時(shí)間入駐在線平臺(tái)，即便入駐通常也不活躍?！?/p>

多方共同規(guī)范線上問(wèn)診行為

事實(shí)上，先藥后方、AI開處方藥、隱私泄露、虛假宣傳、收費(fèi)缺乏標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題這些年來(lái)屢見(jiàn)不鮮。

為了規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》等規(guī)范性文件的出臺(tái)，就互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中涉及的基本事項(xiàng)起到了規(guī)范作用。

今年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、中央網(wǎng)信辦、最高人民法院等十部門聯(lián)合制定《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督跨部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)工作的意見(jiàn)》，明確了專項(xiàng)整治的范圍，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療位列其中。

兩個(gè)月后，國(guó)家衛(wèi)生健康委等十四部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)2024年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，其中，在糾治行業(yè)亂象中提到了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題。

鄧勇表示，平臺(tái)自查、行業(yè)協(xié)會(huì)引導(dǎo)和部門監(jiān)管要相互結(jié)合，規(guī)范線上問(wèn)診行為。比如，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)要設(shè)置嚴(yán)格的就診程序，對(duì)患者注冊(cè)、登錄、病歷資料上傳，根據(jù)病情尋醫(yī)、問(wèn)診、取藥等過(guò)程設(shè)置嚴(yán)格的審查程序?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)也可以設(shè)置專門部門對(duì)診療異常現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)控，以督促醫(yī)師規(guī)范診療。

（文中潘月、何歡為化名）